2017年3月30日木曜日

またも責任者の判断ミス!!

【このテーマの目的・ねらい】
目的:
 どこにも嘆かわしい「バカ」がいることを再認識していただきます。
 
ねらい
 こういう無能な責任者の下におかれて事故に遭ったら
                     不運と思うしかないのでしょうね。
 造反しますか。
 (危険だからと訓練から抜ける、勝手に裏山に逃げる) 

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3月27日那須高原で
高校生7人が雪崩の犠牲になりました。
高校まで育ててこられたご家族の気持ちはいかばかりかと
胸が痛くなります。


この事故は責任者の判断ミスで起きています。

雪崩注意報が出ていたのです。
ゲレンデだから大丈夫だと思ったのでしょうか?


専門家は、結果論ですが、
「こんな時に山に行くなど危険極まりない」
と言っています。


そもそも栃木県では、
高校生が1500メートル以上の登山をする場合には
登山計画審査会が
事前に登山の計画書を審議する制度があります。


ところが今回は
「講習会であり登山ではない」という位置づけで
審査なしを県教委も了承していたのだそうです。


こちらも問題なしとはいかないようですが、
やはり責任あるのは現場の責任者です。


その人たちの判断が誤っていたのです。


責任者は3人だったそうですが、
3人というのはいけません。
お互いに無責任モードで決めてしまうという危険性があります。


いずれにしても、とんでもない無責任・無能判断だと言えましょう。


「どうするか」というちょっとした判断なのですけれど
その結果は重大なことになるのです。


こういう判断ミスは日常茶飯事で起きています。
大事に至っていないだけのことなのです。


非常時の判断力を強化する訓練は可能なのでしょうか?


いずれご紹介しますが、
伊賀泰代さんの著書「生産性」では判断力を強化する
シミュレーション訓練が紹介されていましたが、
私は資質の限界はあるように思います。




たまたま同じ日の新聞に以下の記事が載っていました。

 東北大震災で84人が犠牲になった大川小学校が、
 犠牲者を悼み後世への反省材料とするため
 その校舎を保存することになった。


この事故も、現場の先生の判断ミスで起きたものです。
すぐ近くに裏山があり格好の避難先であったのに、
登るのが危険だとか言って避難先を議論しているうちに
手遅れとなってしまったものです。


ここでも責任者は複数人です。



遺族から提訴されている訴訟では
どういう判断になるか分かりませんが
状況としては明らかに現場の責任者の判断ミスです。


結果からみると、
どちらも「バカではないか!」というようなものです。
どうしようもない人がいるのです。


しかし私は、戦後最大の判断ミスは
福島第1原発の事故の素を作った
無責任判断だと思っています。


ご承知のように
事故の直接原因は原子炉の冷却ができなかったことですが、
それは非常時冷却用のエンジンが
海水をかぶって動かなくなったからです。


福島第2原発では
そのエンジンは防水完全な原子炉建屋内に設置されました。


「第1原発のエンジン設置場所である発電建屋では
防水が完全でなく非常時に海水をかぶる危険性がある」
と認識されたから設計変更が行われたのでしょう。


その設計変更に際しては、
設計変更をした技術者や建設当事者たちは
第1原発の危険性が認識していたわけです。


おそらく、誰かは
「第1原発はそのままでいいのですか?」
と問題提起したでしょう。


ところが問題提起されたおそらく第2原発の責任者は
「他のことは放っておけ」と無視したのだと想定されます。
これは私の想像なのですが、
状況からするとそういう一幕がなかったとはとても思えません。


この無責任者の判断が
戦後あるいは20世紀最大の判断ミスだと私は思っています。
真相が解明されないのでしょうか。


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