2015年1月18日日曜日

群馬大不祥事ー医療業界は「反省風土」が足りない!!

【このテーマの目的・ねらい】
目的:
 群馬大学の医療事件(過誤とは決めつけられないでしょう)の
 発生原因を探求します。
 情報サービス業界と比較していかに「事故対応」が遅れているかを
 知っていただきます。
 医療業界が改善されるべき方向を考えていただきます。

ねらい:
 医療業界の改善が行われることを期待しましょう。

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群馬大学の肝臓腹腔鏡手術によって
「8人が死亡した」ということが大々的に報道されました。

本件は一部マスコミでは報道されていましたが、
1月13日、厚労省が立ち入り検査をしたということで、
俄かに「騒ぎ」の様相を呈してきました。

事実を確認しますと、
 群馬大学第2外科の某医師の担当した手術92例中
 8人が死亡した。死亡率は8.7%。

 一般の肝臓がん手術では、
 開腹手術が3.69%(2万3489例中)
 腹腔鏡手術で2.27%(1200例中)
 なので約4倍の死亡率

ということです。

問題は、以下の点にあるようです。
1)インフォームドコンセントが不十分であった。
 事前に患者および家族にその手術方法のリスク・効果、
 代替案との比較等について十分説明していない。

2)同大学の内規では、事前に院内の審査委員会に申請し
 審査を受けなければならないのに、その審査を受けていない。

3)術後の死亡例が出た時に、
 院内でその原因究明(研究、調査)が行われていない。
 その結果、かなりの死亡例が出るまで改善がなされなかった。

医療の世界における手術失敗死亡案件は、
情報処理の世界での重大障害案件に相当します。

情報処理の世界では、
システムの機能強化や不備改善のために
「改修」が行われます。
いわば手術に相当します。

その際には、
その改修についてどのように行うかを代案も含め
依頼者の承認を受けます(インフォームドコンセント)。

そうして、しかるべき権限責任者(依頼側とシステム担当側)の
実行承認を経て改修が実行されます。

もし、その改修によって障害が発生した場合には、
その原因究明が行われます。
その原因究明が表層的だと障害が再発します。

障害が発生した際に、
原因究明が甘いということはあっても
言い訳だけをして原因究明をしないということは
ありえません。

重大障害が多発すると、
システム側の責任者は更迭されます。
ATMやPOSの事故で
責任を取らされた例は多数あります。

この状況と比較すると、
医療業界はいかに密室主義で独善的であるかが
分かります。

命を預かっているにも拘らず、です。
どんどん改善されるべきです。

個人の能力には限界があるのですから、
組織でその限界を補う方法が有効な対策となります。
それが、ビジネス社会一般で行われている方法です。

こういうあまい状況を許しているのは背景があります。

情報処理の場合は、依頼者がお客様です。
強い立場です。

医療の場合は、依頼者は「患者」で弱い立場です。
弱みを握られているのです。
言いなりにならざるを得ない面があります。

どうすれば弱みを緩和することができるのでしょうか。
それは、一人の医師の言いなりになるのではなく、
セカンドオピニオンとも言われますが、
不審に思ったら(インフォームドコンセントが足りない、など)、
別の医師に相談することですね。

同じがんの治療でも
異なる治療法を得意としておられる医師がいます。
今は、インタネット等で多くの情報を得ることができます。
情報収集は昔ほどたいへんではありません。

私は、お金のかかる先端的医療だけでなく、
東洋医学系の治療法は
もっと利用されていいのではないかと思っています。

東洋医学の有効性については、
当ブログ2010年6月の「医学と医療、『BOK』と技術書」
 http://uenorio.blogspot.jp/2010/06/blog-post_29.html
でもご紹介しました。

日本の医療業界は、
他の先進国に比べて改革が遅れているようですが、
遅ればせながら、総合診療専門医制度の導入など
始まっています。

当ブログ2014年11月
「総合診療専門医の世界に潜在意識の活用を考えてみては!」
をご参照ください。
  
  http://uenorio.blogspot.jp/2014/11/blog-post.html

お上意識で「ごもっとも」で済ますのではなく、
「どんどん言うべきことは言う」精神が、
患者(客)・医師側双方のためになるのではないでしょうか。

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