「日本の医療提供体制の課題と展望」

【このテーマの目的・ねらい】
目的：
　日本の医療の現状を確認いただきます。

　なぜ、コロナ対応の治療が円滑に行われていないのかを

　　知っていただきます。

　その対策を知っていただきます。

　（非常に大きなテーマですので、十分な分析はできていません。

　状況の一端を知っていただくものとご理解ください）
ねらい
　国民一人ひとりが適切な医療対応を行いましょう。
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本項は、學士會会報2021ーⅤ号に掲載された
永井良三自治医科大学学長寄稿「日本の医療提供体制の課題と展望」
のご紹介を中心にした解説です。

本テーマは以下の構成となっております。

１．日本の医療体制の現状

（１）医療費の現状

（２）日本の医療体制
（３）日本の医療提供体制の基本型
（４）医療システムの制御
（５）医療体制の国内地域格差
（６）医療費の大小の要因
（７）日本の外科医師の生産性の低さ
２．コロナ対応が十分できない原因
３．今後の医療体制の課題
（１）地域医療構想
（２）医療体制整備の課題
　１）地域医療体制の整備
　２）医療施設間の連携強化
　３）治療のチームワーク化

１．日本の医療体制の現状

（１）医療費の現状

	総額	保険料	患者負担	公費投入等
２０１８年度総医療費	４３兆4千億円	４９．４％	１１．８％	３８．１％ （約１２兆円）
2020年度後期高齢者医療費	18.1兆円	７．７％	８．２％	約5割、残は他の保険料から
後期高齢者一人当たり医療費	百万円超	１３万円		９０万円近く
総括：公費投入が膨大で国家財政破綻の要因になる。高齢者の医療費を非高齢者が負担する図式も破綻する。

（２）日本の医療体制

日本の外来受診回数		欧米の２倍
人口千人当たりの病床数	１３．１床	英米の５倍、独仏の２倍
人口千人当たりの医師数	２．４人	ＯＥＣＤ平均は３．５人
人口千人当たりの看護師数	１１．３人	ＯＥＣＤ平均並み
病床百床当たりの医師数	１８．５人	米の５分の１、欧の２分の１
病床百床当たりの看護師数	８６．５人
総括：病床数は多いがそれに見合う医師・看護師がいない。

（３）日本の医療提供体制の基本型
筆者によると、医療体制は、以下の３点で評価することができます。
　底辺＝医療のアクセス
　高さ＝医療の質
　面積＝医療資源（コスト）

日本が目指してきたのは三者の共存で、以下の図の（平時）の状態です。
この体制は

軽症や中等症向きで重症や救急などの高度医療には手薄

なのです。

（４）主要国の医療システムの制御　　一長一短あり。

米国 （民営）	民間主体。公的医療制度は高齢者や低所得者向けがあるがそれ以外は対象外で無保険車も多い。民間病院は、救急救命を除いて無保険者の診療の義務はない。保険会社の影響力が強い。
英国 （官営）	国民皆保険制度がある。病院は公営、医療従事者は公務員。医療費は原則として無料。家庭医制度があり、どんな病状でもまず家庭医にかからなければならない。家庭医も専門医も不足し非常に多くの治療待ち者がいる。 【現実が理想に追いついていない】
日本 （併営）	病院の８割は民間経営、公的病院は２割。医療財政・制度は国が管理している。明治維新後は公立病院中心であったが、財政難で公立病院への支援が亡くなり、私立病院が増加。民間病院のレベルも次第に上がり、大学と民間病院の医師間に階層分離は起こらず、専門医制度も発達しなかった。 総括：従来は医療体制の実質的制御が不十分であった。それを「地域医療構想」で挽回しようとしている。

 

（５）医療体制の国内地域格差

２０１２年データ	全国平均	最多	最少
人口十万人当たりの一般病床数	７０４床	高知県 １０５９床	埼玉県 ４８９床
人口十万人当たりの療養病床数	２５８床	高知県 ９０５床	宮城県 １３２床
一人当たり医療費 （外来・入院計、年）	４９万円	高知県 ６３万円	千葉県 ４０万円
一人当たりの入院医療費（年）	２２万円	高知県 ３４万円	千葉県 １６万円
７５歳以上の糖尿病患者外来医療費（年）		広島県 熊本県の１．５倍	熊本県
総括：地域間格差が極めて大きい。医療が重要な産業になっている県もある。

（６）医療費の大小の要因

６５歳以上の一人当たり医療費	高齢者の就業率が高いと医療費は低い	〇長野県、山梨県、静岡県 ✖北海道、沖縄県、長崎県、福岡県
医療以外の産業の有無	医療介護費の県ＧＤＰに占める比率が高いと医療費も高い	最高が高知県（ＧＤＰ比１８％） 最低が東京都（ＧＤＰ比６％） 徳島県は、全産業中医療福祉間関係の就業者が最多。特に女性の就業が多く男性の２－３倍である。

（７）日本の外科医師の生産性の低さ

人口十万人当たりの脳神経外科医数	４．７人	欧米は１－１．５人
人口十万人当たりの脳外科医数	５．４人	米国１．２人
一人の医師が担当する脳外科手術件数	２７．８件	米国６２０，３件
人口十万人当たりの胸部外科医数	４．５人	米国は１．６人
一人の医師が担当する胸部外科手術件数	１８．２件	米国は５６．１件
開胸心臓外科手術件数（年間）	日本の大学病院３００件程度	米コロンビア大学 １５００件（注）

注：外科医６人、フェロー５人、３０人以上の医師補助士の体制

日本の外科医師の低生産性の要因（上野意見）

１．チームでの取り組みが遅れている。 ２．日本は専門医制度が遅れていて医師数算定が甘い（上野想定）。 ３．（可能性）日本の方が困難な手術が多い（この要因はなさそう）。 ４．（可能性）日本の方が丁寧な手術をしている（実態は不明）。

２．コロナ対応が十分できない原因

この項は「医療崩壊の真実」の著者渡辺幸子氏の意見です。

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日本の病床数、特に急性期病床数

（急患や重症で生命に関わる治療や応急処理、手術を行う病床）

が多い（人口千人当たり７．８で世界一）ために、

もともと多くない医師、

特に急性期対応医師（集中治療専門医、救命救急医など）が

多くの医療施設に分散している。

東京都のコロナ第一波でのコロナ患者受入れ病院５２病院のうち、

４１病院が集中治療専門医がいるが、

内１５病院は集中治療専門医１人である。

集中治療は２４時間体制が必要だから、１人では実質的に対応不能である。

日本にはＥＣＭＯ（人工肺装置）が２２００台あるが、

ＥＣＭＯを使える集中治療専門医は限られている。

（２０２０年２月時点の調査ではＥＣＭＯの稼働率は１割程度であった）

日本のＥＣＭＯを使った救命率は３６％で、イギリスの場合は７２％

（２０２０年４月１８日「ニューズウィーク日本版）という情報もある。

渡辺氏の課題提起は、以下の３点です。

「集約化」「役割分担」「連携」です。

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その後の情報では、日本の救命率は７０％だそうです。

日本集中治療医学会などによると、

２０２０年4月20日までに新型コロナウイルスに感染した

重症患者90人にECMOを装着し、治療を終えた患者の約70%が回復した

と報告されています。

ＥＣＭＯ治療には、

ECMOに精通した医師、看護師、臨床工学技士など10人以上が

チームとして対応しなければなりません。

治療期間は数週間以上に及ぶこともあります。

大規模病院でなければとても対応できません。

３．今後の医療体制の課題

（１）地域医療構想

日本の今後の医療の課題解決のために、

地域医療構想が、２０１５年に策定策定されました。

　厚生労働省ホームページ

こう書かれています。

〇今後の人口減少・高齢化に伴う

医療ニーズの質・量の変化や労働力人口の減少を見据え、

質の高い医療を効率的に提供できる体制を構築するためには、

医療機関の機能分化・連携を進めていく必要がある。

〇こうした観点から、各地域における２０２５年の医療需要と病床の必要量について

医療機能（高度急性期・急性期・回復期・慢性期）ごとに推計し、

「地域医療構想」として策定する。

〇その上で、各医療機関の足下の状況と今後の方向性を

「病床機能報告」により見える化しつつ、

各構想区域に設置された「地域医療構想調整会議」において、

病床の機能分化・連携に向けた協議を実施する。

地域医療構想の基本目的
こうなります。

医療需要に対応する医療体制の確立　 （高齢化に伴う医療需要の変化への対応を含む） 医療体制の地域間格差の縮小

地域医療構想の施策
こうなります。

医療機関の役割機能の明示（高度急性期・急性期・回復期・慢性期対応の区分） 医療機関機能の需要予測と機能変換に対する制度的支援 医療職種の役割分担の見直し（看護士の役割強化、等） 医療データの活用 ２次医療圏（一般の入院に係る医療の提供を行う）の見直し

国民の責務についても以下のように明記しています。

（法案６条の２第３項）

国民は、良質かつ適切な医療の効率的な提供に資するよう、 医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携の重要性 についての理解を深め、医療提供施設の機能に応じ、 医療に関する選択を適切に行い、 医療を適切に受けるよう努めなければならない。

上野要約： 「なんでも大病院」ではなく病院を適切に使い分けなさい。 過度な治療はやめなさい。

（２）医療体制整備の課題 

当ブログの重点課題の観点から整理すると以下のようになります。
すでに着手されています。

１）地域医療体制の整備

担当機能・役割分担の明確化とそれに伴う集約化が必要です。

この中では、コロナ対応等の強化という観点では、

急性期対応施設の集約化が重要です。

著者も、これは各種制約（既成事実等）があり、

早急な実現は困難であることを述べています。

２）医療施設間の連携強化

コロナ対応でも、

病院間のたらい回しや受け入れ拒否が問題となりました。

医療機関の役割分担の明示が行われれば、

医療機関間の連携強化も容易になり、

たらい回し現象も減少するでしょう。

デジタル化の進展により改善できる面もあります。

３）治療のチームワーク化

医療現場の生産性を高めるためには、

医師とそれ以外の医療従事者の連携強化が必要です。

上野の観察では、一般医院でも、

それを実現している医師の生産性（＝収入）は高いのです。

医療現場に業務改善手法を持ち込めば、

適切な連携方法が解明されると思います。